Io sottoscritto/a ..................................................................................................................................

nato/a a...................................................              il.......................................       sesso ..................

provenienza dei nonni materni  ....................................................

provenienza dei nonni paterni   .....................................................

INFORMATO CHE:

* l’informazione che può essere ottenuta dall’analisi del mio DNA ha solo valore statistico per la determinazione della distribuzione di alleli nella popolazione normale;

* posso ordinare in qualsiasi momento la distruzione del campione di DNA, delegare un altro individuo ad ordinare la distruzione del campione dopo la morte, rifiutare il permesso dell’uso del campione;

* posso ispezionare e ottenere copie delle registrazioni contenenti informazioni derivate dalla analisi genetica del campione di DNA;

* le informazioni di carattere personale contenute in questo modulo e quelle derivanti dai dati ottenuti dall’analisi del mio DNA saranno raccolti e conservati in accordo alla legge 675/96, concernente "La tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali";

ESPRIMO IL MIO CONSENSO
al prelievo di cellule esfoliate della cavità boccale mediante risciacquo con acqua minerale alimentare ai fini della estrazione del DNA.

AUTORIZZO i Responsabili della Ricerca a:

* detenere il campione biologico ottenuto come sopra;

* estrarre e conservare il relativo DNA;

* effettuare  esperimenti di analisi del DNA (tipizzazione di polimorfismi del DNA) allo scopo di ottenere dati di controllo da una popolazione di soggetti in salute (senza evidenza clinica di malattia) a scopo di ricerca;

* trattare i miei dati personali (nome, cognome, luogo e data di nascita, sesso, provenienza dei nonni materni e paterni) esclusivamente per la interpretazione dei dati ottenuti dalle analisi condotte a fini di ricerca; i responsabili del trattamento dei dati sono i Responsabili della Ricerca; i dati sono conservati su archivio elettronico e l’accesso ai dati è protetto mediante parola chiave nota solo ai Responsabili della Ricerca.
 

Bologna, li ..............................................

In fede,  ..............................................................................................

Il Ricercatore ......................................................................................